En el Primer Suplemento del Registro Oficial No. 863 de 17 de octubre de 2016, se publicó la Ley orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de asistencia médica.
Resumen Ejecutivo
Las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras de salud:
- Formarán parte del sistema nacional de salud.
- Deberán constituirse como sociedades anónimas.
- Su objeto social será único y deberá referirse al financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, asumiendo costos de los servicios de salud y prestaciones estipuladas.
- Tendrán un capital suscrito y pagado mínimo de un millón de dólares.
- Mantendrán requerimientos de solvencia sobre la base del patrimonio técnico, inversiones obligatorias y reservas técnicas constituidas y contabilizadas.
- Solo podrán ofertar servicios de salud prestados por terceros.
- Los servicios y prestaciones ofertadas deberán estar fundamentados en medicina basada en evidencia y en la oferta y tecnologías sanitarias aprobadas y disponibles en el país o en el exterior.
- Le corresponde a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros el regular a estas compañías en materia societaria, financiera y contractual no sanitaria.
- Le corresponde a la Autoridad Sanitaria Nacional ejercer la regulación y control de estas compañías en cuanto a los planes, programas, modalidades, contratos y pólizas, entre otros.
Todos los planes y programas deberán:
- Estar redactados en castellano. No contendrán términos ambiguos o ambivalentes.
- Contener el detalle de las prestaciones cubiertas, su contenido, alcance y límites.
- Garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud de acuerdo con el plan contratado.
Están prohibidas las exclusiones discriminatorias por cualquier motivo. Se podrá brindar los servicios a través de tres modalidades:
- Abierta: el usuario recibe atención a través de terceros no relacionados con el oferente;
- Cerrada: el usuario recibe atención únicamente a través de prestadores relacionados comercial o societariamente; o,
- Mixta: combinación de ambas modalidades.
Contratos
Contendrán el detalle de las prestaciones, sus contenidos, alcances y límites. Detallarán la modalidad de copago; y los porcentajes que le corresponde cubrir a cada parte contratante; así como los requisitos documentales para reembolsos.
Entre las condiciones de los contratos están las siguientes:
- Igualdad y equidad entre las partes contratantes;
- Señalamiento de solución de controversias;
- Señalamiento de causales de terminación anticipada;
- Detalle de las exclusiones y no coberturas: no pueden constar como exclusiones condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas unilateralmente por las compañías;
- El plazo mínimo de vigencia de los contratos es de un año.
- Deberá estipularse precio.
- Está prohibido realizar incrementos unilaterales en el precio mientras transcurre el plazo estipulado.
- No podrá realizarse revisión o incremento del precio basándose en siniestralidad individual.
- Se prohíbe realizar incrementos en precios por causa de enfermedades crónicas o catastróficas sobrevinientes a la contratación.
- Está asimismo prohibido negar la renovación de los contratos por estas causas.
- Las compañías están obligadas a cubrir el financiamiento de toda emergencia médica en cualquier establecimiento de salud o, en caso de ser necesario, a través de servicios ambulatorios, hasta el monto de la cobertura contratada.
- Los asegurados deberán recibir prestaciones de prevención primaria con cargo a la tarifa contratada.
- Las compañías únicamente podrán dar por terminado unilateralmente un contrato por las causales establecidas. En caso de incumplimientos de las contraprestaciones económicas por tres meses consecutivos y previa notificación al titular, podrán suspender las coberturas, excepto la de emergencia médica.
- Las compañías no podrán negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condiciones o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.
- Se prohíbe también modificar las condiciones de los contratos para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años.
- En los contratos individuales se podrá establecer una carencia de 24 meses para preexistencias, sin embargo, después de esto deberán obligatoriamente estar cubiertos por un monto anual mínimo de 20 salarios básicos (USD 7.320 para el 2016).
- En la presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales, los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.
Incumplimiento o Cometimiento de Infracciones Administrativas
El incumplimiento o cometimiento de infracciones administrativas, tanto sanitarias como societarias, será sancionada con multa o disolución y liquidación forzosa, según su grado.
Entre las infracciones están:
- No brindar al usuario información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de las prestaciones ofertadas.
- Establecer unilateralmente valores adicionales a los contratados.
- Modificar unilateralmente las estipulaciones contractuales.
- Ofertar o comercializar planes no autorizados.
- No cubrir el financiamiento que sea necesario para la atención de emergencias médica
Reembolso a Entidades Públicas:
Deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares o beneficiarias de seguro privado de salud o medicina prepagada hasta el monto de lo contrato.
En caso de que la prestación se haya efectuado en una institución privada, mediante derivación, deberán cancelar al establecimiento privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de salud los pagos efectuados.
Adaptar su Estructura Estatutaria y Reglamentaria a la Prevista en la Ley
Las compañías existentes deberán realizar todos los actos y contratos societarios indispensables para adaptar su estructura estatutaria y reglamentaria a la prevista en la Ley en un plazo máximo de un año.
Tendrán además treinta días para remitir a la autoridad sanitaria nacional la información referida a notas técnicas, portafolio de clientes, cartera de servicios y la demás que les sea solicitada.
Tendrán noventa días para realizar los ajustes contables para estructurar las reservas técnicas previstas y tres años para provisionar dichas reservas.
Vigencia
La Ley entrará en vigencia en el plazo de ciento ochenta días, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial. Sin embargo, las disposiciones relativas a la constitución de las compañías, el pago a instituciones de la Red Pública de Salud y todas las disposiciones transitorias, entrarán en vigencia con la publicación de la ley.
Importante: Este TOPMemo, no es ni podrá ser usado como asesoría u opinión, en vista de que solo se trata de un documento informativo.
Mi aporte de hoy: Henry Escalante – EsRoBross